Dr Marc Bertaux : La médecine nucléaire est avant tout une spécialité d’imagerie médicale. L’idée est de produire des images qui puissent renseigner sur l’état de santé d’un individu et répondre aux questions que nos interlocuteurs médecins spécialistes et généralistes se posent pour leurs patients. Pour ce faire, on injecte au patient, généralement par voie intraveineuse, un traceur, dont la distribution dans le corps va apporter des renseignements sur un processus biologique ou physiologique bien précis. Pour qu’une image soit réalisée, ce traceur est accroché à un atome radioactif, qui émet un signal que l’on peut détecter et localiser avec des caméras dédiées.

Cela permet donc de créer une image en deux ou trois dimensions, selon la technique, de la distribution de ce traceur. On dispose en fait de deux types de caméras en médecine nucléaire : pour la détection monophonique, qui correspond à la scintigraphie conventionnelle, et pour la détection biphotonique par émission de positons (TEP). Ainsi, on peut étudier de multiples phénomènes, comme la perfusion du cœur et des poumons, ou la consommation de sucre, région par région. Cette dernière permet par exemple de nous renseigner sur la présence de tumeurs malignes, qui consomment généralement le glucose de manière abondante. Celles-ci vont donc accumuler le ¹⁸F-FDG, un analogue du glucose, et seront ainsi bien vues sur les images de TEP. Mais ce n’est qu’un exemple parmi de nombreux radiotraceurs déjà disponibles ou en cours de développement, avec pour chacun la possibilité de répondre à différentes problématiques médicales.

Enfin, on couple souvent les images de distribution de nos radiotraceurs à des techniques anatomiques pour pouvoir mieux les rapporter à une zone bien précise du corps. Ainsi la grande majorité des caméras sont couplées à des scanners TDM, et on parle donc de TEMP/TDM en scintigraphie, et de TEP/TDM en tomographie par émission de positons.

Dr Marc Bertaux : Que ce soit en scintigraphie ou en TEP, le radiotraceur injecté va se distribuer depuis son point d'injection vers l'ensemble du corps. Selon la molécule utilisée cela peut être immédiat ou durer plusieurs heures, voire plusieurs jours. Plus elle est de grande taille, plus elle diffuse lentement. Selon le temps nécessaire à la molécule pour arriver à sa cible dans le corps et s’y accumuler, le patient peut soit patienter dans le service, soit rentrer chez lui et revenir plus tard. Une fois ce temps écoulé, l’acquisition des images pourra être réalisée. Le patient devra alors rester allongé et le plus immobile possible pendant une durée pouvant aller de 5 à 30 minutes. L’acquisition des images ne pose que très rarement des problèmes chez les patients claustrophobes compte tenu de champs d’acquisition assez larges et ouverts. Après l’examen, il faut compter une dizaine de minutes pour que le médecin en vérifie la bonne qualité et que le patient soit libéré.

Dr Marc Bertaux : Les examens de médecine nucléaire sont dits « non invasifs ». Le radiotraceur (ou médicament radiopharmaceutique) sera injecté, généralement après qu’une perfusion a été posée. Les quantités de radiotraceurs utilisées sont très faibles, et n’entraînent jamais de réaction allergique. Ces produits sont cependant radioactifs, et génèrent des rayonnements dits « ionisants », qui entraînent des risques que l’on peut diviser en deux catégories. Les effets déterministes surviennent seulement après qu’une dose suffisamment élevée a été absorbée dans le corps, mais de manière systématique une fois passé ce seuil. Ils ne sont pas rencontrés après des examens d’imagerie en médecine nucléaire, mais plutôt après une radiothérapie, où les doses absorbées peuvent être 1 000 voire 10 000 fois plus élevées. Il y a ensuite les effets stochastiques, aléatoires, qui peuvent théoriquement survenir dès les faibles doses reçues et entraîner un excès de risque de développer un cancer. Ce risque est cependant quasiment nul pour nos examens, et inférieur au bénéfice médical attendu pour les patients. Les grands principes de la radioprotection des patients s'appliquent tout de même en médecine nucléaire : justification et optimisation. C’est-à-dire qu’il faut que les examens soient justifiés par un impact sur la prise en charge des patients, et que les techniques et appareils utilisés soit optimisés pour fournir une bonne qualité d’image tout en utilisant le moins possible de rayonnements ionisants.

Dr Marc Bertaux : La médecine nucléaire ne se limite pas à la TEP, et la plupart des examens de scintigraphie sont réalisés pour des pathologies non cancéreuses. Pour ce qui est de la TEP, il est vrai qu’une partie importante de notre activité concerne les malades oncologiques, pour le diagnostic ou du suivi, mais la technique est également utilisée pour d’autres indications. À mon sens, le principe de la médecine nucléaire est de faire de la biologie en images, et tous nos organes peuvent être ainsi étudiés. On peut utiliser la TEP pour l’étude de maladies inflammatoires, comme la sarcoïdose ou la maladie de Horton, mais également pour des pathologies infectieuses et cardiaques. La TEP est aussi un outil unique pour l’étude de notre cerveau puisqu’elle permet son analyse in vivo, pendant qu’il fonctionne, et ce de manière quantitative. On utilise d’ailleurs la TEP au ¹⁸FDG en routine dans notre service pour l’étude de certaines maladies neurodégénératives, qui sont de plus en plus fréquentes avec le vieillissement de la population.

Dr Marc Bertaux : Un service de médecine nucléaire est avant tout composé de manipulateurs en électroradiologie (MER), qui vont prendre en charge le patient, le préparer, lui injecter le produit servant à faire les images, installer le patient sous les caméras, et lancer les protocoles d'acquisition. Notre équipe de MER est expérimentée, très consciente des réalités pratiques, et est dirigée par notre cadre de santé qui connaît parfaitement le service et l’hôpital. Ses membres ont un rôle d’accueil du patient, mais aussi de réception et de préparation des molécules pour l'imagerie. Le médecin s’occupe, lui, de l’analyse, et vérifie pour les cas les plus inhabituels que les protocoles sont adaptés. Tous les médecins du service sont polyvalents mais ont chacun leur domaine de prédilection : le Dr Girma est référent pour les examens ostéo-articulaires, le Dr Homo-Seban, pour les examens cardiologiques, le Dr Vilain, pour les examens pulmonaires, et moi-même, pour les examens neurologiques. Concernant notre plateau technique, nous disposons d’une caméra TEP dernière génération (dite « numérique »), capable de capter une grande quantité des rayonnements émis depuis le patient et permettant de réaliser les examens assez vite ou en injectant un peu moins de traceur, tout en conservant une qualité d'image très satisfaisante, puisqu'elle bénéficie des dernières avancées technologiques. Nous travaillons en étroite collaboration avec les équipes de cliniciens de l’Hôpital Foch et sommes présents à la plupart de leurs réunions hebdomadaires organisées autour de la prise en charge des patients, généralement oncologiques, où sont discutés les résultats d’imagerie, et qui sont une plateforme d’échange et de formation continue absolument vitale à mon sens.

Dr Marc Bertaux : La spécialité de médecine nucléaire est en perpétuelle évolution. Elle bénéficie à la fois des avancées pharmacologiques, avec l’arrivée de nouveaux radiotraceurs, et technologiques, avec des caméras de plus en plus performantes et un traitement de l’image de plus en plus raffiné. Ces avancées ne sont pas que des accessoires cosmétiques mais débouchent très souvent sur un réel bénéfice pour les patients. L’intelligence artificielle fera bientôt son entrée dans le service et nous permettra d’aller plus loin dans l’analyse de certaines images. Actuellement, la tendance de fond est le développement de la TEP, avec notamment des caméras « grand champ » qui permettent d’obtenir les images plus rapidement et/ou d’injecter moins de radiotraceur, et donc moins de radioactivité, aux patients. Nous avons pour projet d'investir dans une deuxième caméra TEP à moyen terme, pour pouvoir ainsi diversifier notre activité et utiliser de nouveaux radiotraceurs en cours de développement, notamment pour l’étude de la perfusion cardiaque. L’autre projet est le développement d’une activité de radiothérapie interne vectorisée (RIV). Il s’agit du versant thérapeutique de la médecine nucléaire. Cette fois, on injecte des quantités plus importantes de radiopharmaceutique, qui ont pour but de délivrer des rayonnements ionisants au niveau des cellules cancéreuses où elles se fixent, pour venir les détruire. Étant donné l’importante activité urologique de l’Hôpital Foch et la prévalence importante des cancers de la prostate, nous voulons démarrer au plus vite une activité de traitement de certains d’entre eux avec le ¹⁷⁷Lu-PSMA, en cours de validation dans le domaine. Cette nouvelle activité nécessite des travaux d’aménagement et ne pourra pas démarrer avant 2023-2024.