Présentation du passe sanitaire obligatoire pour tout accès à l’hôpital (hors urgences)

Professeur Olivier Brugière, spécialiste de la transplantation pulmonaire

Publié le 8 octobre 2021

RÉDUCTION DE VOLUME D’EMPHYSÈME PAR VALVE BRONCHIQUE ZEPHIR 

La réduc­tion de vol­ume d’emphysème (RVE) par valve uni­di­rec­tion­nelle est une nou­velle option thérapeu­tique chez les patients emphysé­ma­teux por­teurs d’une lim­i­ta­tion res­pi­ra­toire. Son indi­ca­tion est validée chez les patients ayant une hyper­in­fla­tion sévère, avec un gain démon­tré sur la fonc­tion res­pi­ra­toire, la tolérance à l’effort et la qual­ité de vie chez des patients sélectionnés.

La RVE par valves peut représen­ter une alter­na­tive thérapeu­tique à la greffe pul­monaire chez les emphysé­ma­teux, per­me­t­tant de reculer de quelques années la date de cette greffe.

Elle néces­site une prise en charge par une équipe mul­ti­dis­ci­plinaire spé­cial­isée dans la mal­adie BPCO, au sein d’une struc­ture inclu­ant un ser­vice de réan­i­ma­tion et de chirurgie thoracique.

Vous pro­posez à vos patients souf­frant d’emphysème un traite­ment inno­vant : la réduc­tion de vol­ume d’emphysème endo­scopique par la mise en place de valves bronchiques. De quoi s’agit-il ?

Il s’agit d’un nou­veau traite­ment qui s’adresse à des patients ayant une forme par­ti­c­ulière de BPCO qu’on appelle « emphysème ». Les lésions d’emphysème cor­re­spon­dent à une destruc­tion de cer­taines par­ties du poumon, dont la cause est le plus sou­vent liée au tabac. L’intervention thérapeu­tique con­siste en la mise en place de valves bronchiques afin d’exclure les zones les plus détru­ites pour que les zones adja­centes les mieux préservées récupèrent une meilleure place dans le tho­rax et per­me­t­tent de meilleurs échanges gazeux. Cela a pour con­séquence que des patients essouf­flés et gênés à l’effort dans leur vie quo­ti­di­enne récupèrent du souf­fle, et ain­si améliorent leur fonc­tion res­pi­ra­toire, leur tolérance à l’effort, et donc leur qual­ité de vie.

Chez des patients sélec­tion­nés et éli­gi­bles, l’amélioration se fera dans env­i­ron 70 % des cas, et le béné­fice dure en moyenne deux à cinq ans. Cette réduc­tion de vol­ume d’emphysème par voie endo­scopique per­met aus­si de reculer la date d’une greffe de poumon chez les patients les plus sévères.

Vous par­lez de patients « très sélec­tion­nés ». Quel est leur profil ?

Ce sont avant tout des patients qui ont la par­tic­u­lar­ité d’avoir une hyper­in­fla­tion des poumons, c’est-à-dire des poumons trop volu­mineux. D’un point de vue sché­ma­tique et pour être plus clair, ce sont des patients pou­vant avoir un vol­ume de leurs poumons mul­ti­plié par deux dans les cas les plus sévères. Cet « hyper­vol­ume » des poumons les gêne, surtout à l’effort, car il empêche d’avoir des échanges gazeux normaux.

La vie d’un emphysé­ma­teux est le plus sou­vent asso­ciée à un déclin lent et irréversible de leur fonc­tion res­pi­ra­toire, avec une vitesse vari­able. À terme, ces patients ne pour­ront plus mon­ter à l’étage de leur mai­son, devien­dront lim­ités dans leurs déplace­ments. Ils auront donc un hand­i­cap res­pi­ra­toire sévère, qui dimin­ue leur qual­ité de vie.

La réduc­tion de vol­ume d’emphysème a été dévelop­pée à la fin des années 80 et au début des années 90 en France. Elle a d’abord été lancé par un chirurgien améri­cain, qui a réal­isé une opéra­tion con­sis­tant à enlever les zones pul­monaires les plus malades en les agrafant lors de cette chirurgie. Cette inter­ven­tion chirur­gi­cale était très con­tro­ver­sée et con­tre-intu­itive, car son principe con­sis­tait à enlever du tis­su pul­monaire chez des patients qui souf­fraient d’insuffisance res­pi­ra­toire. Néan­moins, cela mar­chait très bien chez des can­di­dats très sélec­tion­nés qui avaient cer­taines zones pul­monaires très détru­ites. La lim­i­ta­tion qui a freiné le développe­ment de cette tech­nique était une mor­tal­ité non nég­lige­able chez ces patients frag­iles, et non accept­able pour une inter­ven­tion pure­ment fonctionnelle.

Cette chirurgie a été pro­gres­sive­ment délais­sée ces quinze dernières années, et rem­placée par des tech­niques non chirur­gi­cales mini-inva­sives dévelop­pées par les pneu­mo­logues. Par­mi ces tech­niques de réduc­tion de vol­ume d’emphysème endo­scopique, la pose de valves uni­di­rec­tion­nelles ZEPHYR® s’est imposée, ces dernières années. Elle est prise en charge par la Sécu­rité sociale depuis 2019 en France. L’équipe de pneu­molo­gie de l’Hôpital Foch, asso­ciée à l’équipe de réan­i­ma­tion médi­cale, de radi­olo­gie et d’endoscopie inter­ven­tion­nelle, a démar­ré cette activ­ité début 2020.

L’expertise pluridis­ci­plinaire de l’Hôpital Foch dans ce domaine spé­ci­fique ouvre donc des per­spec­tives pour devenir un cen­tre de référence dans la réduc­tion d’emphysème par valves ?

Il existe en effet d’autres cen­tres en région parisi­enne. Leur nom­bre va toute­fois rester assez lim­ité, car cela néces­site des équipes spé­cial­isées dans la BPCO et l’emphysème, ain­si qu’une prise en charge mul­ti­dis­ci­plinaire pour gér­er au mieux les indi­ca­tions et le suivi du traite­ment. La sélec­tion des patients éli­gi­bles doit rester assez pré­cise pour aug­menter les chances de suc­cès du traitement.

Il faut aus­si pou­voir gér­er les com­pli­ca­tions pos­si­bles. La plus fréquente est le pneu­moth­o­rax (7 % à 20 % des cas), qui est un décolle­ment tran­si­toire du poumon, le plus sou­vent très pré­co­ce­ment après la réduc­tion de vol­ume. Il néces­site une fil­ière de soins et une sur­veil­lance spé­ci­fique pour une prise en charge rapi­de et une réso­lu­tion sans séquelle.

La pose de valves bronchiques se fait par voie endo­scopique sous anesthésie générale, le plus sou­vent en deux temps séparés d’un mois avec une sur­veil­lance en salle de réveil, et un pas­sage en pneu­molo­gie avec une sur­veil­lance pen­dant trois à cinq jours avant le départ du patient.

Enfin, un suivi spé­ci­fique est néces­saire pour voir l’amélioration et éventuelle­ment replac­er des valves déplacées.

Pour­riez-vous nous en dire davan­tage sur la tech­nique des valves unidirectionnelles ?

Il s’agit de valves mon­tées sur une struc­ture métallique (Niti­nol) qui sont très facile­ment retirables, au besoin. Chaque valve est placée par des endo­scopistes par les voies naturelles des bronch­es, dans les zones les plus malades. Il n’y a donc pas d’ouverture ni de chirurgie dans cette procé­dure peu invasive.

Le principe est le suiv­ant : la valve laisse sor­tir l’air de la bronche qu’elle vient obtur­er après place­ment, mais ne le laisse pas ren­tr­er vers le poumon. Une fois qu’on a placé, en général, trois à six valves dans un lobe, si ce dernier est bien étanche par rap­port à la mem­brane qui l’entoure (ce que l’on véri­fie avant), l’air va se vider. Il va donc y avoir une réduc­tion de vol­ume du lobe. Lorsque ce lobe est « écrasé », il reste comme cela, car l’air ne peut plus rentrer.

La par­tie restante du poumon qui est à côté va repren­dre une meilleure place pour effectuer les échanges gazeux, surtout à tra­vers le repo­si­tion­nement du diaphragme, lequel sépare le tho­rax de l’abdomen. Le patient va donc mieux respir­er, aura de meilleurs échanges gazeux, et va pou­voir se déplac­er beau­coup plus facilement.

Quelles sont les suites opératoires ?

L’avantage est qu’il y a un suivi mais aucun traite­ment à pren­dre, si ce n’est une antibio­thérapie sys­té­ma­tique très courte (cinq jours) pour prévenir les infec­tions. La seule chose impor­tante en postopéra­toire reste la sur­veil­lance d’un pneu­moth­o­rax (pou­vant sur­venir dans les trois à cinq jours). Cette sur­veil­lance se fait à Foch, dans le ser­vice de pneu­molo­gie, pen­dant en général trois à cinq jours, pour que nous soyons en mesure de plac­er rapi­de­ment un drain, au besoin. Ain­si, soit il s’agit d’une sim­ple sur­veil­lance, soit le patient requiert la mise en place d’un drain pour guérir, en atten­dant que la petite brèche qui s’est for­mée se referme.

La suite du suivi con­siste sim­ple­ment à valid­er et à doc­u­menter le gain de fonc­tion du patient, et à sur­veiller la fonc­tion res­pi­ra­toire du patient au long cours.

L’arrêt du tabac est-il indis­pens­able dans les suites de cette intervention ?

Oui, il est indis­pens­able, au moins durant la péri­ode de pose des valves. On veut s’adresser à des patients qui n’ont plus d’inflammation bronchique pour que les chances de suc­cès du traite­ment soient max­i­males. Un patient fumeur a les bronch­es inflam­mées, tou­sse plus, a davan­tage de com­pli­ca­tions postopéra­toires. Il ne sera donc pas éli­gi­ble à cette option.

De plus, afin de bien éval­uer la néces­sité de ce traite­ment, il faut être dans des con­di­tions opti­males d’évaluation de la fonc­tion res­pi­ra­toire du patient. Il faut donc qu’il ait arrêté depuis au moins un mois le tabac pour que nous obte­nions une idée pré­cise de sa fonc­tion et savoir s’il a réelle­ment besoin de l’intervention.

Il est égale­ment générale­ment pro­posé un stage de réha­bil­i­ta­tion res­pi­ra­toire dédié, au cours duquel le patient suit des pro­grammes d’entraînement à l’effort « spé­cial insuff­i­sance res­pi­ra­toire », afin de juger au mieux, ici aus­si, sa fonc­tion, et qu’il arrive « con­di­tion­né » avec, en pra­tique, le moins de risque pos­si­ble pour la péri­ode d’anesthésie et des suites immédiates.

Quel mes­sage souhaitez-vous trans­met­tre à vos cor­re­spon­dants con­cer­nant la prise en charge de l’emphysème ?

Les patients por­teurs d’emphysème déjà sévères se plaig­nent notam­ment d’une gêne à l’effort. Ils sont très deman­deurs d’une éval­u­a­tion pour savoir s’ils sont éli­gi­bles au traitement.

Bien sûr, une atteinte de la fonc­tion res­pi­ra­toire et une gêne du patient doivent être présentes, et le patient doit être deman­deur de cette option fonc­tion­nelle. Il faut donc l’informer du béné­fice pos­si­ble, mais aus­si du risque de pneu­moth­o­rax postopéra­toire. Une fois rétabli, le décolle­ment lié au pneu­moth­o­rax ne va pas jouer sur la fonc­tion du patient, mais ce dernier doit savoir qu’il requer­ra une sur­veil­lance spé­cial­isée pen­dant quelques jours.

À l’Hôpital Foch, nous sommes prêts à éval­uer vos patients por­teurs d’un emphysème qui présen­tent une atteinte de la fonc­tion res­pi­ra­toire avec un VEMS à moins de 50 % et un scan­ner mon­trant l’atteinte emphysémateuse.

Quels sont les exa­m­ens de diagnostic ?

Le diag­nos­tic d’un emphysème se fait grâce à un exa­m­en radi­ologique, avant tout par scanner.

Pour par­ler de BPCO, il s’agit là d’une déf­i­ni­tion fonc­tion­nelle. Il faut observ­er une baisse de la fonc­tion res­pi­ra­toire, avec la réal­i­sa­tion d’explorations fonc­tion­nelles res­pi­ra­toires dans un ser­vice de pneumologie.

Con­tact :

Cathy Loutrage : 01 46 25 53 83 — c.loutrage@hopital-foch.com

Pro­fesseur Olivi­er Brugière : o.brugiere@hopital-foch.com