Publié le 26 mai 2021

Par le Pr Alexan­dre HERTIG, chef de ser­vice de néphrolo­gie à l’Hôpi­tal Foch

La préeclamp­sie est un syn­drome fréquent de la fin de la grossesse. Elle est définie sim­ple­ment, par l’apparition d’une hyper­ten­sion artérielle avec des pro­téines dans les urines, comme dépistée par une ban­delette uri­naire. La préeclamp­sie est une patholo­gie tran­si­toire, qui touche en France 4 % des prim­i­pares. Son reten­tisse­ment rénal est par­fois sévère, jusqu’à l’insuffisance rénale aiguë. Elle est égale­ment asso­ciée à un sur-risque car­dio­vas­cu­laire au long cours qui jus­ti­fie des con­sul­ta­tions dédiées, d’information et de prévention.

Il faut être très réac­t­if : ce syn­drome est lié à un com­porte­ment anor­mal du pla­cen­ta, et s’il n’est pas retiré, la femme va vers des com­pli­ca­tions poten­tielle­ment graves (con­vul­sions, hépatite, insuff­i­sance rénale aigue, œdème pul­monaire…). En France, elle cause peu de morts, mais, dans le monde, on dénom­bre plus de 50 000 morts par an, notam­ment dans les pays pau­vres avec des prob­lèmes d’accès au soin.

Lorsque le diag­nos­tic est réal­isé, l’accouchement est avancé. En quelques jours, l’hypertension artérielle dis­parait, la pro­téin­urie dis­parait, la femme est à l’abri des com­pli­ca­tions graves.

Les nou­veautés dans les traitements :

Le prob­lème pla­cen­taire n’est tou­jours pas élu­cidé, mais nous com­prenons beau­coup mieux le syn­drome mater­nel de préeclamp­sie : en par­ti­c­uli­er, nous savons quelles pro­téines le pla­cen­ta anor­mal fab­rique en excès. Sur le plan thérapeu­tique, ces femmes devront pren­dre de l’aspirine lors de grossess­es ultérieures.

Il y a une nou­veauté éton­nante : le médica­ment le plus effi­cace pour traiter l’hypertension artérielle dans ce con­texte pré­cis est le via­gra. Le pla­cen­ta fab­rique en effet une pro­téine qui neu­tralise une voie biologique qui est relancée par le viagra.

Ce traite­ment ne peut cepen­dant être admin­istré qu’après l’accouchement. Il est très effi­cace et bien toléré, et arrêté après quelques jours. La prise de ce traite­ment pen­dant la grossesse est con­tre-indiquée, car elle a pu favoris­er une hyper­ten­sion artérielle pul­monaire chez les nou­veaux nés exposés in utero au médica­ment. Le via­gra est encore très peu pre­scrit dans cette indication.

Nous sommes, autour de la préeclamp­sie, dans un con­texte d’interaction étroite entre la médecine de ville où le diag­nos­tic de préeclamp­sie peut être porté dans le cab­i­net de con­sul­ta­tion (mesure de la pres­sion artérielle et ban­delette uri­naire), la mater­nité où la patiente va accouch­er assez rapi­de­ment et sor­tir indemne puisque ce n’est pas une mal­adie mais un syn­drome, et la néphrolo­gie où une con­sul­ta­tion d’information et de préven­tion sec­ondaire peut être débutée, qui sera finale­ment pour­suiv­ie en ville.

Le rôle du médecin traitant :

Il ori­ente la patiente aux urgences de la mater­nité, où, selon le terme de la grossesse, nous essayerons si c’est pos­si­ble de gag­n­er quelques jours pré­cieux en terme de matu­rité fœtale.

Trois mois après l’accouchement, c’est le médecin trai­tant qui véri­fiera auprès de la patiente la pleine guéri­son de ce syn­drome : elle doit à nou­veau être nor­mo­ten­due et ne pas avoir de protéinurie.

Il faut cepen­dant véri­fi­er que la préeclamp­sie n’était pas sec­ondaire et donc réori­en­ter la patiente en néphrolo­gie ou en car­di­olo­gie si ce n’est pas le cas. Il arrive en effet que la préeclamp­sie soit favorisée par une hyper­ten­sion artérielle chronique ou par une mal­adie rénale (mécon­nues avant mais révélées par la grossesse) et alors le « syn­drome » ne guérit pas.

Le rôle du médecin trai­tant est de toute façon essen­tiel pour amen­er les patientes à un mode de vie sain sur le plan car­dio­vas­cu­laire (rester mince, avoir une activ­ité physique régulière et se méfi­er du sel). Il faut aus­si véri­fi­er que les fac­teurs de risque car­dio­vas­cu­laire tra­di­tion­nels (dia­bète, hyper­ten­sion) sont absents. C’est un rôle qui est dévolu de toute façon au long cours au médecin trai­tant, en ville.

Pour les femmes qui n’ont pas de gyné­co­logue, il fau­dra une con­tra­cep­tion sans œstrogènes : pilules prog­es­ta­tives micro­dosées, implants prog­es­ta­t­ifs, ou dis­posi­tif intra-utérin au cuiv­re ou prog­es­ta­tif. L’objectif est tou­jours de dimin­uer le risque car­dio­vas­cu­laire et donc le risque de thrombose.

L’enjeu est encore plus impor­tant à long terme pour les femmes ayant dévelop­pé une préeclamp­sie pré­coce (avant 34 semaines d’aménorrhée) et accouché d’un enfant hypotrophe.

Pour con­clure :

Après 20 à 30 ans de suivi et grâce au reg­istre d’Europe du nord, nous obser­vons que les femmes ayant présen­té une préeclamp­sie ont un risque car­dio­vas­cu­laire aug­men­té par rap­port à la pop­u­la­tion générale. En pra­tique, elles rejoignent le risque car­dio­vas­cu­laire des hommes.

Le médecin trai­tant a donc un rôle con­tinu, du diag­nos­tic ini­tial avec ori­en­ta­tion, jusqu’au suivi à moyen et long terme puisque c’est lui qui véri­fie que la patiente a bien guéri, et qu’il l’accompagne vers un mode de vie sain. Dans un monde où nous man­geons salé, et où nous sommes de plus en plus séden­taires, son suivi lon­gi­tu­di­nal est par­ti­c­ulière­ment important.

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